Defensoría del Pueblo de la Nación

Exclusión de cobertura - Supuesto de Falseamiento de DDJJ- SWISS MEDICAL

La Defensoría del Pueblo de la Nación se pronunció en favor de una mujer que había sido indebidamente excluida de la cobertura de SWISS MEDICAL bajo el argumento de haber falseado su declaración jurada al momento de su ingreso en la cobertura.

En el mes de marzo de 2023 se recibió la presentación de una mujer que se había asociado voluntariamente en julio de 2022 a la cobertura de Swiss Medical. En aquel entonces declaró no padecer ninguna enfermedad preexistente pues, no tenía ningún diagnóstico médico. Sin embargo, al requerir un tratamiento de fertilización asistida la prepaga interpretó que había omitido declarar que era infértil y por ese motivo la desasoció en enero de 2023. En tal sentido y luego de analizar la documentación aportada por la interesada, esta Defensoría llegó a la conclusión de que no existían elementos que permitieran confirmar un diagnóstico de infertilidad, más allá de que la Ley Nº 26.862 y su Decreto Nª 956/13 establecen que la infertilidad no se debe considerar una preexistencia. Además de ello la prepaga SWSSI MEDICAL tampoco se había regido por el procedimiento que marca la norma, acreditando la mala fe de la usuaria. Todo ello, motivó que se ordenara a Swiss Medical a reafiliar a la interesada en las condiciones imperantes al momento de su afiliación originaria.


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